Anmeldefomular POSITHIV HANDELN

Verbindliche Anmeldung zum Treffen POSITHIV HANDELN LMH_02

Thema:
Termin: 6. bis 8. August 2010
Ort: DGB-Bildungswerk in Hattingen

Hiermit melde ich mich verbindlich zum Treffen LMH_02 an, ich weiß, dass ich bei Absage ohne triftige Gründe, nach Erhalt der Anmeldebestätigung, eine Ausfallgebühr von bis zu 150,00 € bezahlen muss.

Anrede

Vorname ^(*)

Name ^(*)

Straße/Hausnr. ^(*)

PLZ/Ort ^(*)

Telefon

Mobilfunk-Nr.

E-Mailadresse ^(*)

	Ich benötige pflegerische Unterstützung
	Ich benötige Unterstützung bei der Substitutionsorganisation
	Ich komme mit dem PKW und kann Personen mitnehmen
	Ich bin mit der Veröffentlichung meiner Telefonnummer auf der Teilnahmeliste einverstanden (zwecks Fahrgemeinschaften)
	Ich möchte meine Telefonnummer nicht veröffentlicht haben

Bitte schätze hier selbst ein, was Du überweisen musst:
Teilnahmegebühr ^(*)

^(*)	Ich habe den Betrag auf das Konto der AIDS-Hilfe NRW Konto - Nr.: 8 117 605, BLZ: 370 205 00, bei der Sozialbank, Köln, überwiesen und als Verwendungszweck meinen Namen und "LMH_02" angegeben.

Wichtig: Um das Geld bei einer Absage zurück überweisen zu können, bitte diese Angaben machen. Die Daten werden verschlüsselt übertragen. Meine Kontoverbindung lautet:

Konto ^(*)

BLZ ^(*)

Kreditinstitut ^(*)

^(*) Pflichtfelder